پرش به محتوا
Search
ورود به حساب کاربری
ورود
ثبت نام
صفحه اصلی
دوره های آموزشی
SEIRS® اسطرلاب زندگی (عبور از بحران هویت)
داستان بنی
وادی طلب
دهکده سلیمان
دره منگان
درباره ما
تماس با ما
وبلاگ
فروشگاه
رزرو جلسه مشاوره
فارسی
Deutsch
English
صفحه اصلی
دوره های آموزشی
SEIRS® اسطرلاب زندگی (عبور از بحران هویت)
داستان بنی
وادی طلب
دهکده سلیمان
دره منگان
درباره ما
تماس با ما
وبلاگ
فروشگاه
رزرو جلسه مشاوره
فارسی
Deutsch
English
0
سکه
0
Cart
بخش ۱: اطلاعات فردی
نام و نام خانوادگی:
(ضروری)
تاریخ تولد میلادی
(ضروری)
Day
Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Month
Month
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Year
Year
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
جنسیت
(ضروری)
زن
مرد
سایر
وضعیت تأهل
(ضروری)
مجرد
در رابطه
متأهل
سایر
شهر و کشور محل سکونت:
(ضروری)
شماره تماس:
(ضروری)
ایمیل
(ضروری)
زبان ترجیحی برای جلسات:
(ضروری)
فارسی
آلمانی
انگلیسی
سایر
شغل/فعالیت فعلی
(ضروری)
آیا در حال حاضر تنها زندگی میکنید؟
(ضروری)
بله
خیر
با چه کسانی زندگی میکنید؟
(ضروری)
دلیل مراجعه
لطفاً با چند جمله بنویسید که چه چیزی باعث شد برای مشاوره سوگ مراجعه کنید:
(ضروری)
در حال حاضر مهمترین چیزی که از این جلسات میخواهید چیست؟
(ضروری)
فهمیدن سوگم
کاهش آشفتگی و بیقراری
کنار آمدن با مرگ عزیزم
کنار آمدن با جدایی یا پایان رابطه
کار با احساس گناه
کار با خشم و حسرت
برگشتن به زندگی روزمره
پیدا کردن معنا بعد از فقدان
کمک برای خواب، غذا، تمرکز و عملکرد
داشتن فضایی امن برای حرف زدن
نمیدانم دقیقاً چه میخواهم
مورد دیگر
مورد دیگر
(ضروری)
نوع فقدان
فقدان اصلی شما مربوط به چیست؟
(ضروری)
فوت پدر
فوت مادر
فوت همسر/شریک عاطفی
فوت فرزند
فوت خواهر/برادر
فوت دوست نزدیک
فوت یکی از بستگان
فوت حیوان خانگی
سقط جنین یا از دست دادن بارداری
جدایی، طلاق یا پایان رابطه
مهاجرت و دوری از وطن/خانواده/زبان
از دست دادن سلامت جسمی
از دست دادن شغل، موقعیت یا نقش اجتماعی
از دست دادن خانه یا امنیت زندگی
از دست دادن ایمان، معنا یا مسیر معنوی
فقدان مبهم، مثل مفقودی، آلزایمر، طلاق عاطفی یا نبودن فرد در عین زنده بودن
فقدان دیگر
فقدان دیگر:
(ضروری)
نام/نسبت فرد ازدسترفته:
(ضروری)
سن او هنگام فوت:
(ضروری)
تاریخ فوت:
(ضروری)
Day
Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Month
Month
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Year
Year
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
علت فوت:
اگر مایل هستید بنویسید
آیا فوت ناگهانی بود یا قابل پیشبینی؟
(ضروری)
ناگهانی
تا حدی قابل پیشبینی
طولانی و تدریجی
نمیدانم
توضیح
(ضروری)
بخش ۴: زمان و شرایط فقدان
این فقدان چه زمانی اتفاق افتاد؟
(ضروری)
کمتر از ۱ ماه پیش
۱ تا ۳ ماه پیش
۳ تا ۶ ماه پیش
۶ تا ۱۲ ماه پیش
۱ تا ۲ سال پیش
بیشتر از ۲ سال پیش
هنوز در فرایند فقدان هستم، مثلاً بیماری، جدایی، مهاجرت یا مرگ قریبالوقوع
شما هنگام وقوع فقدان کجا بودید؟
(ضروری)
آیا در لحظه وقوع، خبر دادن یا مراسم پس از فقدان تجربهای بسیار تکاندهنده داشتید؟
(ضروری)
بله
خیر
مطمئن نیستم
اگر بله، لطفاً کوتاه توضیح دهید:
(ضروری)
آیا صحنه، تصویر، صدا، بو، جمله یا خاطرهای از آن اتفاق در ذهن شما گیر کرده است؟
(ضروری)
بله
خیر
مطمئن نیستم
لطفاً اگر میتوانید بنویسید:
بخش ۵: رابطه شما با فرد یا موضوع ازدسترفته
رابطه شما با فرد یا چیزی که از دست دادهاید چگونه بود؟
(ضروری)
بسیار نزدیک و صمیمی
نزدیک، اما همراه با تعارض
وابسته و عمیق
دور، اما از نظر عاطفی مهم
پیچیده و ناتمام
همراه با خشم یا رنجش
همراه با احساس گناه
رابطهای که دیگران اهمیت آن را نمیفهمند
توضیح دیگر
توضیح دیگر
(ضروری)
اگر بخواهید این رابطه را در سه کلمه توصیف کنید، چه مینویسید؟
(ضروری)
1.
2.
(ضروری)
2.
3.
(ضروری)
3.
با این فقدان، غیر از خود فرد یا موضوع اصلی، چه چیزهای دیگری را از دست دادهاید؟
احساس امنیت
تکیهگاه عاطفی
آیندهای که تصور کرده بودم
نقش خودم، مثلاً همسر، فرزند، مادر، پدر، مراقب
خانه یا حس خانه
معنا یا امید
نظم روزانه
بخشی از هویت خودم
رابطه با خانواده یا اطرافیان
ایمان یا اعتماد به زندگی
چیز دیگر
چیز دیگر
(ضروری)
بخش ۶: واکنشهای فعلی سوگ
در دو هفته اخیر، هر مورد را از ۰ تا ۴ نمره دهید. ۰ = اصلاً ۱ = کم ۲ = متوسط ۳ = زیاد ۴ = بسیار شدید
در دو هفته اخیر هرکدام را چقدر تجربه کردهاید؟
(ضروری)
اصلاً
کم
متوسط
زیاد
بسیار شدید
غم و دلتنگی
گریه یا میل به گریه
بیحسی و کرختی عاطفی
ناباوری یا انکار واقعیت فقدان
اشتیاق شدید برای دیدن یا بازگشت فرد/چیز ازدسترفته
احساس تنهایی
خشم
احساس گناه
حسرت و «کاش...»های تکراری
ترس از آینده
احساس بیمعنایی
احساس اینکه بخشی از من مرده است
احساس خیانت اگر دوباره خوشحال شوم
افکار تکراری درباره لحظه فقدان
اجتناب از خاطره، عکس، مکان یا گفتوگو درباره فقدان
چسبیدن به وسایل، عکسها یا خاطرات به شکلی که زندگی روزانه مختل شود
احساس دوری از دیگران
زودرنجی و تحریکپذیری
مشکل تمرکز
احساس ناامیدی
از بین موارد بالا، سه موردی که بیشتر از همه شما را آزار میدهد کدام است؟
(ضروری)
1.
2.
(ضروری)
2.
3.
(ضروری)
3.
بخش ۷: وضعیت جسمی و عصبی
از زمان فقدان، وضعیت خواب شما چگونه شده است؟
(ضروری)
بهتر از قبل
تقریباً مثل قبل
کمی بدتر
خیلی بدتر
تقریباً نمیتوانم بخوابم
زیاد میخوابم اما خسته بیدار میشوم
میانگین خواب شبانه شما در حال حاضر چند ساعت است؟
(ضروری)
وضعیت اشتها:
(ضروری)
طبیعی
کم شده
زیاد شده
نامنظم شده
غذا خوردن برایم سخت است
پرخوری یا ریزهخواری دارم
علائم جسمی که تجربه میکنید:
(ضروری)
سنگینی قفسه سینه
تنگی نفس
گلوگرفتگی
درد معده
سردرد
درد بدن
خستگی شدید
لرزش یا بیقراری
بیحسی بدن
ضعف یا بیانرژی بودن
تپش قلب
کابوس
مشکل تمرکز
مورد دیگر
مورد دیگر
(ضروری)
آیا بیماری جسمی مهم یا مصرف داروی خاصی دارید؟
بله
خیر
لطفا توضیح دهید:
(ضروری)
بخش ۸: عملکرد روزانه
در حال حاضر عملکرد شما در هر بخش چگونه است؟ ۰ = بدون مشکل ۱ = کمی دشوار ۲ = متوسط ۳ = شدیداً مختل ۴ = تقریباً ناتوان
در حال حاضر عملکرد شما در هر بخش چگونه است؟
(ضروری)
بدون مشکل
کمی دشوار
متوسط
شدیداً مختل
تقریباً ناتوان
کار یا تحصیل
رسیدگی به خانه
مراقبت از فرزند یا اعضای خانواده
خواب و بیداری منظم
غذا خوردن و مراقبت از بدن
ارتباط با دیگران
تصمیمگیری
تمرکز و انجام کارهای ساده
رسیدگی به امور مالی/اداری/حقوقی
کدام بخش زندگی شما بیشتر از همه آسیب دیده است؟
(ضروری)
در حال حاضر کوچکترین کاری که هنوز میتوانید انجام دهید چیست؟
(ضروری)
بخش ۹: حمایت اجتماعی
در حال حاضر آیا کسی را دارید که بتوانید با او درباره سوگ خود حرف بزنید؟
بله
خیر
تا حدی
با چه کسی یا چه کسانی؟
(ضروری)
وقتی حالتان خیلی بد میشود، معمولاً چه میکنید؟
(ضروری)
با کسی تماس میگیرم
گریه میکنم
مینویسم
دعا یا مراقبه میکنم
راه میروم
موسیقی گوش میدهم
خودم را مشغول میکنم
کاملاً تنها میشوم
میخوابم
غذا میخورم یا نمیخورم
سیگار، الکل، مواد یا دارو مصرف میکنم
به خودم آسیب میزنم
نمیدانم چه کنم
مورد دیگر
مورد دیگر
(ضروری)
آیا اطرافیان شما سوگتان را درک میکنند؟
بله
خیر
بعضیها
احساس میکنم کسی نمیفهمد
آیا در خانواده یا اطرافیان، کسی مانع سوگواری شما شده یا احساسات شما را کوچک شمرده است؟
بله
خیر
مطمئن نیستم
اگر مایل هستید توضیح دهید:
بخش ۱۰: پیشینه روانی و درمانی
آیا پیش از این سابقه مشاوره، رواندرمانی یا روانپزشکی داشتهاید؟
بله
خیر
لطفاً کوتاه توضیح دهید:
(ضروری)
آیا تاکنون تشخیص روانپزشکی یا روانشناختی دریافت کردهاید؟
(ضروری)
افسردگی
اضطراب
حملات پانیک
PTSD یا تروما
وسواس
اختلال دوقطبی
اختلال شخصیت
ADHD
اختلال خواب
اختلال مصرف مواد
خیر
نمیدانم
مورد دیگر
مورد دیگر
(ضروری)
آیا در حال حاضر داروی روانپزشکی یا آرامبخش مصرف میکنید؟
(ضروری)
بله
خیر
نام دارو و دوز، اگر میدانید:
آیا در گذشته تجربه اقدام به خودکشی یا خودآسیبرسانی داشتهاید؟
(ضروری)
بله
خیر
ترجیح میدهم در جلسه بگویم
بخش ۱۱: غربالگری اولیه خطر
در دو هفته اخیر، آیا احساس کردهاید زندگی دیگر ارزش ادامه دادن ندارد؟
(ضروری)
اصلاً
گاهی
زیاد
تقریباً هر روز
آیا تا به حال آرزو کردهاید بخوابید و دیگر بیدار نشوید؟
(ضروری)
خیر
گاهی
زیاد
ترجیح میدهم در جلسه صحبت کنم
آیا در حال حاضر فکر آسیب زدن به خودتان دارید؟
(ضروری)
خیر
فکرهای گذرا دارم، اما قصد انجام ندارم
بله، فکر دارم
بله، فکر و برنامه دارم
ترجیح میدهم در جلسه بگویم
آیا در حال حاضر فکر آسیب زدن به فرد دیگری دارید؟
(ضروری)
خیر
گاهی فکر خشمگینانه دارم، اما قصد انجام ندارم
بله
ترجیح میدهم در جلسه بگویم
آیا در حال حاضر احساس میکنید ممکن است کنترل رفتار خود را از دست بدهید؟
(ضروری)
خیر
کمی
زیاد
بله، احساس خطر میکنم
آیا در هفتههای اخیر مصرف الکل، مواد، داروهای آرامبخش یا خوابآور افزایش یافته است؟
(ضروری)
خیر
کمی
زیاد
بسیار زیاد
توضیح:
(ضروری)
اگر در این بخش به یکی از گزینههای پرخطر پاسخ دادهاید، لطفاً نام و شماره یک فرد امن را بنویسید که در صورت بحران بتوان با او تماس گرفت:
نام فرد امن:
نسبت با شما:
نسبت با شما:
شماره تماس:
شماره تماس:
آیا اجازه تماس در شرایط خطر جدی میدهید؟
بله
خیر
Δ
فارسی
فارسی
English
Deutsch
فارسی
فارسی
English
Deutsch
فرم ورود به سایت
نام کاربری یا نشانی ایمیل
رمز عبور
Remember Me
ورود
Lost your password?
|
Register
فارسی 
English 
Deutsch